Evidence-based ethics and the care and outcome of extremely premature infants

Progress made in the field of perinatology over the past four decades has led to unprecedented low mortality rates for extremely low birth weight infants. However, because rates of important short-term complications and neurodevelopmental impairment among survivors have remained high, the best approach to borderline viable infants continues to be debated. Not surprisingly, guidelines from various national medical societies for the care of infants born at the limit of viability vary considerably. In 2002, the first Swiss recommendations for the care of borderline viable infants were published. They had been developed by a multidisciplinary team of experts from the fields of obstetrics, pediatrics, and neonatology. Despite the availability of national guidelines, center-to-center outcome variability has since persisted, suggesting that care for the most immature infants is not only evidence-based and guideline-driven but also strongly influenced by local neonatal intensive care unit (NICU) culture. In 2011, revised national recommendations for perinatal care at the limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation were published. It remains to be seen whether this has led to more uniform outcomes across the Swiss centers in the years that followed.

Les progrès accomplis en périnatalogie au cours des quatre dernières décennies ont mené à une réduction importante de la mortalité des enfants d’extrêmement faible poids de naissance. Néanmoins, les taux de complications à court terme et de retard neuro-développemental à long terme sont restés élevés parmi les survivants. Ceci explique que la prise en charge idéale des enfants extrêmement immatures reste un sujet de débat. Pour cette raison, il n’est pas non plus surprenant que les directives nationales des sociétés médicales de différents pays montrent des divergences considérables concernant la prise en charge de ces enfants à la limite de la viabilité. La Suisse compte environ 80 000 naissances par an, dont environ 800 grands prématurés avec un âge de gestation < 32 semaines et environ 280 prématurés extrêmes (âge de gestation < 28 semaines). Suite à un haut degré de régionalisation des soins périnatals en Suisse, plus de 90 % de ces prématurés naissent dans l’un des 9 centres tertiaires avec des soins intensifs néonatals. En 2002, les premières recommandations suisses concernant la prise en charge des nouveau-nés à la limite de la viabilité (âge de gestation entre 22 et 26 semaines) ont été publiées. Elles avaient été élaborées par une équipe multidisciplinaire composée d’experts en obstétrique, en pédiatrie et en néonatologie. Dans les années suivantes, une augmentation significative du taux de survie de ces prématurés à la limite de la viabilité de 31 % à 40 % (risque relatif : 1,24 ; intervalle de confiance 95 % : 1,02–1,50) a été observée. Cette amélioration est principalement due à une augmentation significative du taux de survie de 42 % à 60 % (p = 0,01) et une réduction de la mortalité en soins intensifs néonatals des enfants nés à 25 semaines de gestation. Il est important de mentionner que ce taux élevé de survie n’était pas associé à une augmentation du taux des complications à court terme. Malgré ces recommandations nationales, une grande variabilité du taux de survie a persisté entre les différents centres de soins intensifs néonatals en Suisse. Ceci laisse fortement suspecter que la prise en charge des prématurés les plus immatures ne se basait pas uniquement sur l’évidence et les recommandations, mais était considérablement influencée par une culture locale dans les différents centres. Le taux de mortalité en salle d’accouchement variait entre 11 % et 65 % et celui en soins intensifs néonatals entre 32 % et 65 %. Ceci aboutissait à un taux global de survie variant dans les différents centres entre 16 % et 53 %. Ces différences restaient significatives après ajustement pour le poids de naissance, l’âge de gestation, le sexe, et pour les grossesses uniques ou multiples. En 2011, des recommandations nationales révisées ont été publiées. Comparées avec la version de 2002, ces nouvelles recommandations contenaient des propositions concernant certaines interventions obstétricales, principalement le traitement par stéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale et le rôle de la césarienne. Elles soulignaient aussi le fait que d’autres facteurs influençant significativement le pronostic devraient être pris en compte, autres que l’âge de gestation. Les limites de la prise en charge ont été mieux définies en réduisant ainsi la zone grise. Mais il était mentionné dans ces nouvelles recommandations qu’elles n’étaient pas absolues pour permettre une approche individualisée concernant des décisions à la limite de la viabilité. L’importance des compétences de communication a aussi été renforcée dans ces nouvelles recommandations. Elles appuyaient et détaillaient le rôle important que jouent les parents dans ce processus de prise de décision. Reste à démontrer si ces nouvelles directives vont amener une plus grande uniformisation nationale du devenir de ces enfants nés à la limite de la viabilité.

La prise en charge active de très grands prématurés d’âge gestationnel (AG) < 26 semaines d’aménorrhée (SA) n’est pas consensuelle et mérite d’être discutée au regard des données de la littérature et de l’expérience des autres pays. Si la prise en charge active initiale est plus compliquée chez des nouveau-nés d’AG 24–25 SA avec un taux de mortalité plus élevé qu’au-delà de 26 SA (liée en partie à des décisions de limitation et arrêt des thérapeutiques actives), l’évolution neurocomportementale ultérieure chez les anciens prématurés survivants 24–25 SA n’est pas si défavorable. Ceci justifie sur un plan humain, médical et éthique d’établir une concertation pluridisciplinaire associant les parents pouvant aboutir soit à une prise en charge palliative, soit à une prise en charge active. L’AG seul ne prend pas en considération des cofacteurs importants reconnus comme associés au pronostic (corticothérapie prénatale, sexe féminin, estimation de poids fœtal, doppler et liquide amniotique). La cohérence de la concertation de l’équipe obstétricopédiatrique préalablement à l’entretien avec les parents est indispensable. De même, l’implication des parents est essentielle après un avis éclairé, honnête et loyal sur la mortalité et la morbidité à un terme < 26 SA avec toutes les difficultés que cette extrême prématurité engendre. L’accueil de ces patientes doit se faire autant que possible en maternité de type III. Une des difficultés associées à la naissance à ces termes très précoces (24–25 SA) est que le déclenchement est souvent impossible conduisant, sauf en cas de travail spontané, à l’extraction par césarienne, ce qui n’est pas dénué de risque pour les grossesses ultérieures. La réflexion sur le mode d’accouchement est limitée par l’absence d’essai randomisé, avec l’impossibilité fréquente de distinguer, dans les études rétrospectives, les accouchements spontanés et la décision médicale de provoquer la naissance. Compte tenu des risques potentiels de la césarienne pour la mère et pour d’éventuelles grossesses ultérieures, elle ne peut être recommandée de façon systématique. Inversement, il ne semble pas raisonnable non plus de renoncer à la césarienne de façon dogmatique sur le seul motif de l’âge gestationnel.

Management and decision whether to begin intensive care for very preterm infants below 26 WG and at borderline viability remains controversial, and survival rates for these children vary greatly and justify discussion with regards to literature data and according to the experience of others countries. If active management is more difficult with very preterm infants 24–25 WG, mortality is increased comparing with newborns of more than 26 WG. This is partly explained by limitations of active neonatal intensive care. Nevertheless, neurocomportemental and cognitive results are not so unfavorable. This justifies a human, medical, and ethical multidiciplinary discussion including the parents’ wishes for an active resuscitation or a palliative management. Using the only criteria of gestational age is not a reliable tool to predict survival and neurodevelopmental outcome of preterm infants. It is very important to identify other prenatal factors such prenatal corticosteroid administration, gender, fetal estimated weight, amniotic fluid and absent/reverse end diastolic flow umbilical doppler. Implication and listening the parents’ preferences are essential after individual information, objective and a honest counseling including mortality, morbidity and risks of neurocomportmental impairments. Birth and counseling should be done in reference maternofetal center with obstetricians and neonatalogist specialized in this topic. A real difficulty is to consider the route of delivery and the possibility that caesarean section could improve survival rates. Induction of labour is very often a high risk of failure and route of delivery remains controversial and this is a real question in order to improve survival rates. Literature is poor and conflicting without randomized trials. Caesarean section presents maternal risks such as pathologic placentation, haemorrhage delivery and increasing risks for the subsequent gestation. So, if it is not a good idea to recommand a systematic caesarean delivery, it is not ethical to refuse this route of delivery only because of the gestational age even in extremely premature birth.

This review is presented in three segments: (1) important background concepts, (2) recent reports from regional geographically defined cohorts, and (3) prognosis research from the National Institutes of Health Neonatal Research Network. Extending the use of intensive care to newborns of lower gestational ages will unavoidably result in a higher proportion and a higher absolute number of survivors with morbidity, unless other changes in practice offset the increased risk associated with decreasing gestational age. In geographically defined cohort studies, the proportion of periviable newborns delivered in perinatal centers and the practices around foregoing and withdrawing intensive care are two important determinants of outcomes following periviable birth. It is much easier to quantify the effect of the former than the latter. Decisions regarding comfort care vs. intensive are frequently based on gestational age as the sole predictor variable, although multiple factors can be readily used to more accurately assess the benefits and burdens of intensive care and facilitate better informed parental counseling and decision making.